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李青峰 ?昝濤 ? 黃昕
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DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017.s1.000
基金項(xiàng)目：國家科技支撐計(jì)劃(2012BAI11B00)；國家自然科學(xué)基金(81230042，81471857)
作者單位：200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科
通信作者：李青峰，Email：dr.liqingfeng@yahoo.com
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據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡70多萬人，約占死亡總?cè)藬?shù)的9％[1]。創(chuàng)傷急救后患者多遺留不同程度的毀形，其中，面部大面積復(fù)合組織缺損和嚴(yán)重畸形的修復(fù)重建是整形外科面臨的重大難題之一。其難點(diǎn)在于：首先，面部外形體現(xiàn)個(gè)人特質(zhì)，在社交活動(dòng)中發(fā)揮著極為重要的作用；面部器官形態(tài)特殊、呈現(xiàn)三維立體結(jié)構(gòu)；還具有維持視聽、呼吸和進(jìn)食等功能的五官，因此，面部重建的要求高于身體其他部位，即不僅考慮創(chuàng)面覆蓋和功能恢復(fù)，而且注重對(duì)形態(tài)和輪廓的美學(xué)重塑。其次，面頸部皮膚具有獨(dú)特的質(zhì)地和色澤，修復(fù)時(shí)需采用與之相匹配的大面積皮瓣，而嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體缺乏滿足上述要求的合適供區(qū)[2]。
對(duì)于臉面部的修復(fù)，整形與重建外科經(jīng)歷了植皮、皮瓣兩大標(biāo)志性的技術(shù)進(jìn)步，治療目的從簡單的創(chuàng)面覆蓋，逐步提高到對(duì)功能和美學(xué)外觀的重建，但這一學(xué)科今后將如何發(fā)展？我們立足于學(xué)科現(xiàn)狀，重點(diǎn)關(guān)注自體組織預(yù)構(gòu)技術(shù)和異體臉面移植為面部修復(fù)與重建帶來的理念、思路和方法上的革新，對(duì)上述進(jìn)步帶來的思考，展望未來發(fā)展的方向。
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一、傳統(tǒng)治療方法的局限及其原因
皮片移植是整形外科歷史悠久、應(yīng)用廣泛的技術(shù)。但面部植皮后,存在皮片攣縮，造成組織移位；色素沉著造成“補(bǔ)丁”樣外貌；質(zhì)地僵硬，面部表情難以表現(xiàn)，呈“面具”樣臉[3]。上述缺陷使植皮技術(shù)在頭面部修復(fù)中應(yīng)用范圍縮小，主要適用于面中部小型畸形的矯正，如瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。為了改善植皮效果，學(xué)者們進(jìn)行了多種嘗試，近期，Chen等[4]發(fā)現(xiàn)：移植皮片下注射血管基質(zhì)層細(xì)胞（stromal vascular fraction cells）可以有效減小皮瓣攣縮，改善質(zhì)地，增加厚度和血管化程度，其臨床效果有待進(jìn)一步證實(shí)。
二十世紀(jì)七、八十年代以來，顯微外科技術(shù)的發(fā)展使得皮瓣在頭面部的修復(fù)與重建中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位。相比皮片，皮瓣含有一定厚度的皮下組織，血供更為可靠，移植后不發(fā)生攣縮，且皮膚質(zhì)地良好。1997年，Angrigiani和Grilli[5]采用超大肩胛游離皮瓣修復(fù)全面部瘢痕，外觀和功能獲得一定改善。但傳統(tǒng)游離皮瓣在重建面部時(shí)存在先天不足：首先，皮瓣組織臃腫，表情傳遞困難；其次，足以覆蓋全臉的大面積皮瓣難以獲得。
皮膚軟組織擴(kuò)張作為改造皮瓣的重要手段，可以增大皮瓣面積，減小皮瓣厚度，改善血供，減小供區(qū)損傷，一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)皮瓣的不足。自從Radovan首次采用可控性硅膠擴(kuò)張器進(jìn)行乳房再造以來，經(jīng)多年研究和實(shí)踐，皮膚擴(kuò)張技術(shù)日趨成熟，胸前鎖骨區(qū)和側(cè)胸部經(jīng)過擴(kuò)張可獲得結(jié)構(gòu)、膚色、質(zhì)地與面頸部相近的大張超薄皮瓣，適合面頸部較大范圍的重建[6-8]。但此類擴(kuò)張皮瓣治療存在周期長、擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥、皮瓣轉(zhuǎn)移范圍有限和術(shù)后攣縮等問題，使其臨床應(yīng)用受到限制。
預(yù)構(gòu)皮瓣（prefabricated flap）和預(yù)置皮瓣（prelaminated flap）也是臉面部重建的重要技術(shù)手段。預(yù)構(gòu)皮瓣的概念由我國學(xué)者沈祖堯于1981年提出，他發(fā)現(xiàn)通過將血管蒂或血管載體植入供區(qū)皮膚下，可以在無血運(yùn)或血運(yùn)不豐富的區(qū)域形成一軸型皮瓣，經(jīng)過一段時(shí)間的血管化后進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移[9]。由于預(yù)構(gòu)皮瓣突破了目前皮瓣穿支血管滋養(yǎng)區(qū)域（vascularterritory）的限制，使重建外科醫(yī)師可以根據(jù)臉面部修復(fù)需要，靈活地選擇合適供區(qū)構(gòu)建新的皮瓣，因而擴(kuò)展了皮瓣的應(yīng)用范圍。同時(shí)，預(yù)構(gòu)皮瓣和皮膚擴(kuò)張均需要兩期完成，可以將兩種技術(shù)結(jié)合起來，通過擴(kuò)張?jiān)黾庸﹨^(qū)的組織量，使皮瓣變薄，加快皮瓣血管化進(jìn)程，縮短預(yù)構(gòu)皮瓣的成熟時(shí)間，擴(kuò)大皮瓣的存活面積[10]，獲得的擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣適用于修復(fù)大面積缺損。
顳淺、顳頂筋膜瓣是常用的血管載體，相比其他載體，其最大的優(yōu)勢在于一期預(yù)構(gòu)時(shí)無需吻合血管，二期可帶蒂直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)。但顳部血管在創(chuàng)傷中容易受損，且管徑和血管網(wǎng)面積相對(duì)較小，適于修復(fù)半側(cè)面部以下大小的缺損[11-13]。前臂橈側(cè)筋膜瓣血供可靠，切取方便，橈血管管徑粗，便于與面頸部血管吻合，在鎖骨上區(qū)進(jìn)行預(yù)構(gòu)、擴(kuò)張，可以獲得足以修復(fù)半側(cè)面部乃至亞全面部缺損的大面積皮瓣。其中，Teot等[14]采用前臂橈側(cè)筋膜瓣預(yù)構(gòu)的擴(kuò)張鎖骨上區(qū)皮瓣修復(fù)了7例額部以下的面部燒傷瘢痕，獲得了良好的外觀和功能改善；Topalan等[15]則完成了27例半側(cè)面部燒傷瘢痕的修復(fù)，同樣獲得了良好效果。2005年，Pribaz總結(jié)了其中心17年（1989-2005）完成的14例預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)面頸部燒傷瘢痕的案例。其中，遠(yuǎn)位預(yù)構(gòu)6例，多選取旋股外側(cè)血管降支為載體在大腿前外側(cè)進(jìn)行預(yù)構(gòu)擴(kuò)張，用于修復(fù)頸部瘢痕攣縮；鄰近預(yù)構(gòu)8例，移植旋股外側(cè)血管降支或前臂橈側(cè)動(dòng)脈瓣，在面頸部進(jìn)行預(yù)構(gòu)擴(kuò)張，獲得質(zhì)地、色澤良好的皮瓣修復(fù)局部面部瘢痕[16]。
面中部集中了眼、鼻、口等具有精致幾何輪廓和獨(dú)特組織結(jié)構(gòu)的器官，一直以來是整形外科重建的難點(diǎn)。1992年，Pribaz提出皮瓣預(yù)置的概念，并與皮瓣預(yù)構(gòu)相區(qū)分，預(yù)置是指在皮瓣原有血供的基礎(chǔ)上通過增加組織成分，構(gòu)建復(fù)合組織瓣，適合進(jìn)行臉面器官的再造[17]。Pribaz采用皮瓣內(nèi)面植皮、添加軟骨成分的方法在前臂預(yù)置鼻襯里以及鼻支架，進(jìn)行全鼻再造。雖然在報(bào)道的5例患者中，2例出現(xiàn)皮膚破潰，1例轉(zhuǎn)移后皮瓣邊緣壞死，2例（2/5）后期需要擴(kuò)張頭皮瓣覆蓋，但修整后遠(yuǎn)期外觀良好[18]。除了鼻再造，預(yù)置皮瓣還被用于唇、顎部、口腔黏膜、上下頜、耳等部位的重建[19]。與在缺損部位直接進(jìn)行重建比較，預(yù)置的優(yōu)勢在于轉(zhuǎn)移前復(fù)合組織已建立供血，并且可作為一整體轉(zhuǎn)移，缺點(diǎn)有手術(shù)周期長，需要顯微外科基礎(chǔ)，血管化程度難以預(yù)測等[17]。
從傳統(tǒng)技術(shù)上看，預(yù)構(gòu)（置）皮瓣與皮膚擴(kuò)張技術(shù)的結(jié)合使構(gòu)建足以“換臉”的組織成為可能。但在實(shí)際應(yīng)用過程中還面臨三方面困難：首先，擴(kuò)張過程中皮膚再生能力有限，過量擴(kuò)張容易導(dǎo)致皮膚破潰；其次，大面積皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)易發(fā)生供血不足或靜脈淤血等血供障礙；最后，具有精細(xì)結(jié)構(gòu)的五官尚無法有效構(gòu)造。
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二、自體組織臉面的預(yù)構(gòu)與重建
2010年，Sakurai等[20]首次使用空腸漿肌膜作為血管載體，同期植入肋軟骨進(jìn)行前胸部預(yù)構(gòu)，皮瓣轉(zhuǎn)移后修復(fù)了多個(gè)面部結(jié)構(gòu)，包括鼻、上唇、下唇以及頦部。該工作為應(yīng)用自體組織預(yù)構(gòu)的方式進(jìn)行面部大面積、多器官重建提供了很好的思路，但僅為個(gè)案報(bào)道，修復(fù)范圍限于部分面部，鼻子和唇部的精細(xì)結(jié)構(gòu)也未能很好體現(xiàn)。
筆者所在的面部重建團(tuán)隊(duì)針對(duì)目前面部重建面臨的困難與挑戰(zhàn)，在臨床和基礎(chǔ)方面做了一系列探索。在治療理念方面，團(tuán)隊(duì)在面部美學(xué)分區(qū)和相似替代（like to like）原則的基礎(chǔ)上，針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后面部大面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)，提出了面部修復(fù)“MLT”原則：選擇色澤、質(zhì)地相近（M, matched color and texture），面積足夠大（L, large size）和厚度足夠?。═, thin thickness）的供體或修復(fù)用組織，以重建臉面[21]。在診療過程的規(guī)范方面，團(tuán)隊(duì)在國際上首次提出了臉面畸形的四型14類分類法、 A&F（aesthetic and functional）0-6級(jí)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立了適合不同創(chuàng)傷類型，以預(yù)構(gòu)皮瓣、皮膚擴(kuò)張等技術(shù)為代表的系列治療方法，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)[22]。
在改良傳統(tǒng)的預(yù)構(gòu)技術(shù)方面，團(tuán)隊(duì)完成了4個(gè)方面的工作：①建立了組織預(yù)構(gòu)技術(shù)平臺(tái)。提出了以旋股外側(cè)血管降支供應(yīng)的筋膜瓣作為預(yù)構(gòu)血管載體，旋股外側(cè)血管位置較深，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)多能完整保存，并且解剖部位恒定，切取方便，其供應(yīng)的筋膜瓣血管網(wǎng)豐富，血管蒂長、管徑粗，為后期構(gòu)建大面積皮瓣、血管吻合和皮瓣轉(zhuǎn)移提供了有利條件[21]。選擇頸胸部皮膚作為供區(qū)，結(jié)合組織擴(kuò)張，從而獲得能夠修復(fù)整個(gè)面部的皮瓣組織。②針對(duì)皮膚再生和血管化能力有限的問題，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow-derived mesenchymal stem cells，BM-MSCs）移植可加快擴(kuò)張皮膚內(nèi)的細(xì)胞增殖和血管新生，表現(xiàn)為皮膚增厚、面積增大，擴(kuò)張時(shí)間縮短[23]；機(jī)制研究提示皮膚組織在機(jī)械擴(kuò)張作用下通過上調(diào)Sdf-1α來招募循環(huán)中的BM-MSCs，同時(shí)，BM-MSCs通過旁分泌生長因子和直接分化為相應(yīng)類型的細(xì)胞促進(jìn)皮膚再生和血管新生[24]；進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)干細(xì)胞移植治療可以促進(jìn)擴(kuò)張皮膚再生，改善皮膚質(zhì)地[25]；由此，確立了利用成體干細(xì)胞移植促進(jìn)擴(kuò)張皮膚再生，加快預(yù)構(gòu)組織血管化，實(shí)現(xiàn)皮膚超量擴(kuò)張的新技術(shù)。③在治療性血管生成技術(shù)（以成體干細(xì)胞移植為代表）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出應(yīng)用外科血管增壓（supercharging）和皮瓣延遲技術(shù)，有效地?cái)U(kuò)大了皮瓣切取的范圍，降低了皮瓣遠(yuǎn)端血供障礙的發(fā)生率[26]。④通過三維數(shù)字技術(shù)和3D打印技術(shù)評(píng)估修復(fù)所需組織的三維結(jié)構(gòu)和尺寸，構(gòu)建骨支架的形態(tài)；結(jié)合皮瓣預(yù)置技術(shù)將上述支架結(jié)構(gòu)植入預(yù)構(gòu)皮膚下，形成面部器官等精細(xì)結(jié)構(gòu)。
截至2014年9月，筆者所在團(tuán)隊(duì)為42例嚴(yán)重臉面毀損病例進(jìn)行了重建。擴(kuò)張容量達(dá)2 530～3 200 ml，皮瓣大小為23 cm×18 cm至32 cm×30 cm，2例患者在擴(kuò)張中因皮膚過薄接受了干細(xì)胞注射治療。術(shù)后1例發(fā)生了5 cm×2 cm大小的壞死，2例尖端壞死，其余皮瓣成活。經(jīng)A&F標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，42例患者面部形態(tài)（1.14︰2.26）和功能（0.88︰2.40）得到了明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），面部微笑、眨眼和皺眉等表情得以體現(xiàn)。但該技術(shù)主要用于未合并深層肌肉和骨骼缺損的患者中，對(duì)于面部輪匝肌、舌、腮腺等組織器官進(jìn)行修復(fù)，需要結(jié)合其他手術(shù)進(jìn)行重建，治療周期較長[2]。
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三、同種異體臉面移植
異體器官移植技術(shù)和免疫抑制技術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)了異體臉面移植的開展，這類手術(shù)可以一次性修復(fù)不同層次的組織缺損，提供面部精細(xì)的器官結(jié)構(gòu)，獲得了優(yōu)于傳統(tǒng)治療的重建效果。但面部作為自我與人格的識(shí)別標(biāo)志，它的移植相對(duì)于肝、腎等器官或者身體其他部位的移植，將涉及更為復(fù)雜的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)倫理學(xué)問題。
從技術(shù)層面看，主要包括移植臉面的切取和保存，移植過程中精細(xì)的顯微手術(shù)操作，特別是對(duì)肌肉、神經(jīng)功能的重建和骨骼缺損的重塑。迄今，全球各移植團(tuán)隊(duì)已累計(jì)完成了37例異體臉面復(fù)合組織的“換臉術(shù)”，其中，全臉面移植17例，部分臉面移植20例[27]。近期，Rodriguez等[28]綜合運(yùn)用顯微外科、計(jì)算機(jī)模擬和三維重建技術(shù)完成了1例包括全臉、頭皮和雙耳的臉移植，是目前范圍最大的臉移植術(shù)，術(shù)后患者面部外觀極大改善，唾液分泌、語言、咀嚼和吞咽等功能恢復(fù)良好，面部深淺感覺、表情運(yùn)動(dòng)逐步恢復(fù)，生活質(zhì)量大大提高，雖然患者遠(yuǎn)期的預(yù)后有待觀察，但該案例的成功反映出經(jīng)過近十年的發(fā)展，臉移植在手術(shù)技術(shù)方面已經(jīng)相對(duì)成熟。
隨著成功案例的積累，臉面移植手術(shù)的可行性以及治療效果已獲肯定，學(xué)界轉(zhuǎn)而更為關(guān)注患者的風(fēng)險(xiǎn)和收益比，即回答移植的必要性和指征問題[29]。需要注意的是，對(duì)于臉移植指征的探討絕不應(yīng)限于療效評(píng)估，而應(yīng)當(dāng)綜合考量術(shù)后終生免疫抑制治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)、患者的心理?xiàng)l件以及社會(huì)支持等因素。
免疫抑制治療的發(fā)展為異體移植手術(shù)的興起創(chuàng)造了良好條件，但就臉移植而言，急性排斥反應(yīng)仍是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，在31例有記錄的患者中，有30例術(shù)后至少發(fā)生過一次急性排斥。慢性排斥反應(yīng)和抗體介導(dǎo)的免疫排斥（antibody-mediated rejection，AMR）各有1例報(bào)道[27]。長期服用多種免疫抑制劑造成的機(jī)會(huì)感染、代謝紊亂、肝腎損傷和癌變等不良反應(yīng)也不容忽視[29]。目前，至少有11例患者術(shù)后發(fā)生了機(jī)會(huì)感染，常見的致病菌包括巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、綠膿桿菌、卡氏肺囊蟲和真菌等[30-31]。法國一例臉部聯(lián)合雙手移植的受者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的綠膿桿菌感染，隨后進(jìn)展為敗血癥，最終心跳驟停死亡[27]。Lantieri等[32]對(duì)7例臉移植受者進(jìn)行了長期的隨訪，術(shù)后確診高膽固醇血癥4例，高血壓3例，高甘油三酯血癥1例。目前，尚無因免疫抑制治療導(dǎo)致肝腎功能衰竭的臉移植案例，但不同程度的腎功能損害較常見[32]。免疫抑制治療導(dǎo)致的癌變是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但兩者間的相關(guān)性往往難以確證。土耳其1例全臉移植受者術(shù)后罹患皮膚鱗狀細(xì)胞癌和非霍奇金淋巴瘤，此后繼發(fā)肺部和顱內(nèi)感染，最后死于呼吸衰竭[27]。西班牙首例部分臉移植受者術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)，最后情況惡化而死亡[27]。法國移植團(tuán)隊(duì)在2005年11月進(jìn)行的世界首例臉移植受者近期也因癌癥死亡，該患者移植術(shù)后生存時(shí)間達(dá)10年，是目前隨訪時(shí)間最長的病例[33]。
術(shù)前對(duì)患者心理素質(zhì)和社會(huì)支持條件的評(píng)估必不可少[32]。法國1例部分臉移植受者術(shù)后雖獲得了良好的外觀和功能恢復(fù)，但因心理上無法接受移植面部，難以融入社會(huì)，最終選擇了自殺[32]。中國第1例部分臉移植受者未能堅(jiān)持服用免疫抑制劑，死亡原因不明[27]。重建醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從這兩個(gè)極端案例中吸取教訓(xùn)，避免悲劇重演。
毋庸置疑，異體臉面移植已成為重建外科史上里程碑式的事件，它為極重度面部畸形，特別是涉及面中部的復(fù)合組織缺損，伴有面部表情和器官功能受限，通過常規(guī)治療難以獲得滿意效果的患者帶來了治愈的希望，使他們能獲得接近正常的面部外觀和功能，樹立重返社會(huì)的信心[34]。但是，異體臉面移植本質(zhì)上是非救命的手術(shù)，考慮到終生免疫抑制治療帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及換臉手術(shù)對(duì)患者心理造成的沖擊，在實(shí)施前需與患者深入溝通，確?；颊咧獣圆⑶夷軌虺袚?dān)手術(shù)和康復(fù)過程中面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，積極配合治療[31]。同種異體臉面移植進(jìn)一步的發(fā)展，主要依賴于免疫抑制治療方面的革新。目前，激素減量的方案缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)支持，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑聯(lián)合利妥昔單抗的預(yù)處理療法有望誘導(dǎo)免疫耐受[32]，但其確切效果有待證實(shí)。除此以外，繼續(xù)明確移植指征、規(guī)范診療和登記流程，改良手術(shù)技術(shù)，探究移植排斥的機(jī)制，討論臉面移植面臨的社會(huì)、倫理挑戰(zhàn)也具有重要意義[34]。
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四、展望
經(jīng)過植皮、皮瓣兩大技術(shù)突破，整形與重建外科的發(fā)展方向何在？目前，除了異體顏面移植，其他重建技術(shù)還無法獲得較為滿意的修復(fù)用材料。但是，異體臉面移植尚屬于實(shí)驗(yàn)性手術(shù)，受免疫抑制治療和倫理的限制，短期內(nèi)無法在臨床推廣使用。因此，重建外科急需在基于自體組織的重建技術(shù)上取得突破。根據(jù)筆者的實(shí)踐，預(yù)構(gòu)（置）皮瓣是一個(gè)優(yōu)秀的技術(shù)平臺(tái)，提供了關(guān)鍵的血管化、神經(jīng)化環(huán)境，為進(jìn)一步應(yīng)用再生醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)等手段，在人體構(gòu)建組織與器官提供可能。筆者將由此形成的新概念命名為“在體組織預(yù)構(gòu)技術(shù)”，這一新技術(shù)將使重建外科醫(yī)師可以在人體合適的部位，將不同組織、細(xì)胞、材料等，按所需修復(fù)缺損組織的形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能上的要求，通過組織血管化、組織結(jié)構(gòu)重塑和組織再生，構(gòu)建出符合面部修復(fù)原則的“新臉面”。根據(jù)這一理念，建立的自體全面部重建技術(shù)平臺(tái)，避免了異體移植帶來的倫理、心理和免疫抑制相關(guān)并發(fā)癥等問題，達(dá)到了較為滿意的面貌和功能恢復(fù)，適用于絕大多數(shù)嚴(yán)重臉面毀損患者（表1）。相關(guān)技術(shù)報(bào)道后，獲得了國內(nèi)外同行的高度認(rèn)同[2, 35]。未來，學(xué)科必將圍繞如何構(gòu)建理想的修復(fù)用材料這一問題，從皮膚再生、組織血管化、器官再造等基本問題著手，綜合再生醫(yī)學(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)、基因工程等新型技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)更精確、更高水平的頭面部重建。
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表1 自體組織全面部重建和同種異體臉面移植的比較
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修復(fù) 歷史 完成例數(shù) 技術(shù)要點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 不足 適應(yīng)證
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自體組織全面部重建 2009年首次報(bào)道應(yīng)用旋股外側(cè)筋膜瓣為血管載體的頸胸部擴(kuò)張預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)面部缺損[2]；2014年首次報(bào)道應(yīng)用干細(xì)胞移植輔助皮膚擴(kuò)張進(jìn)行全面部重建[35] 42例[2]
（2005/09-2014/09） 利用旋股外側(cè)筋膜瓣進(jìn)行頸胸部預(yù)構(gòu)擴(kuò)張；干細(xì)胞移植實(shí)現(xiàn)超量擴(kuò)張；預(yù)構(gòu)皮瓣轉(zhuǎn)移后吻合甲狀腺上血管或面血管；IMAP*血管增壓技術(shù)；三維數(shù)字、3D打印技術(shù)輔助構(gòu)建支架，結(jié)合皮瓣預(yù)置形成面部器官結(jié)構(gòu)；術(shù)后康復(fù)[2,21] 不涉及異體移植產(chǎn)生的社會(huì)、心理和倫理問題；相較臉面移植更易推廣；對(duì)未合并深層肌肉和骨骼缺損的患者修復(fù)效果良好 治療周期長；需要多次手術(shù)；伴有供區(qū)損傷；擴(kuò)張器相關(guān)并發(fā)癥；預(yù)構(gòu)皮瓣血管化程度難以預(yù)測；難以對(duì)面部骨骼、肌肉、舌和腺體等進(jìn)行重建；面部器官的重建效果有待改善 絕大多數(shù)患者 ???
異體臉面移植 2005年法國亞眠移植團(tuán)隊(duì)完成全球首例部分臉面移植[33]；2010年西班牙巴塞羅那移植團(tuán)隊(duì)完成全球首例全面部移植[27] 37例[27]
（2005/11-2015/12） 術(shù)前三維模擬指導(dǎo)移植物的切??；切取修復(fù)所需供體組織，斷蒂后UW液沖洗；供體組織移植，多選取頸外動(dòng)脈，面動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈進(jìn)行血管吻合；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)接合；CAD/CAM#技術(shù)制作截骨導(dǎo)板指導(dǎo)骨骼和牙槽的切取和固定；縫合固定肌肉、皮膚和粘膜等結(jié)構(gòu)；術(shù)后免疫抑制治療；術(shù)后心理疏導(dǎo)、社會(huì)適應(yīng)和功能鍛煉[28,30,32] 不產(chǎn)生供區(qū)損傷；能一次性重建不同層次的缺損，獲得接近正常的面部外觀和功能 等待合適供體時(shí)間長；對(duì)患者的心理沖擊大；兒童是否能夠進(jìn)行臉移植有待討論；免疫抑制治療相關(guān)并發(fā)癥；遠(yuǎn)期效果有待隨訪證實(shí)；實(shí)施平臺(tái)要求高；終生服藥費(fèi)用高昂 極少數(shù)傳統(tǒng)方法難以修復(fù)的患者 ?
注：*表示乳內(nèi)動(dòng)脈穿支；#表示電腦輔助設(shè)計(jì)/電腦輔助制造
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參考文獻(xiàn)
[1] 徐少文, 趙小綱, 張茂. 嚴(yán)重創(chuàng)傷救治若干新進(jìn)展[J]. 中國急診醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 20(5):456-458. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2011.05.003.?
[2] Li QF, Zan T, Li H, et al. Reconstruction of postburn full facial deformities with an integrated method[J]. J Craniofac Surg, 2016, 27(5):1175-1180. DOI:10.1097/SCS.0000000000002800.
[3]Sun BK, Siprashvili Z, Khavari PA. Advances in skin grafting and treatment of cutaneous wounds[J]. Science, 2014, 346(6212):941-945. DOI:10.1126/science.1253836.
[4] Cheng C, Sheng L, Li H, et al. Cell-assisted skin grafting: improving texture and elasticity of skin grafts through autologous cell transplantation[J]. Plast Reconstr Surg, 2016, 137(1):58e-66e. DOI:10.1097/PRS.0000000000001949.
[5] Angrigiani C, Grilli D. Total face reconstruction with one free flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1997,99(6):1566-1575.?
[6] Caliceti U, Piccin O, Sgarzani R,et al. Surgical strategies based on standardtemplates for microsurgical reconstruction of oral cavity and oropharynx softtissue: a 20 years' experience[J]. Microsurgery,2013, 33(2):90-104. DOI:10.1002/micr.22015.
[7] Pallua N, von Heimburg D. Pre-expanded ultra-thin supraclavicular flaps for(full-) facereconstruction with reduced donor-site morbidity and without theneed for microsurgery[J]. Plast Reconstr Surg,2005, 115(7):1837-1844.
[8] Xie F, Li H, Li Q, et al. Application of the expanded lateral thoracic pedicle flap in face and neck reconstruction[J]. Burns, 2013, 39(6):1257-1262. DOI: 10.1016/j.burns.2013.01.003.
[9] Yao ST. Microvascular transplantation of prefabricated free thigh flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1982, 69(3):568.
[10] The Hoang N, Kloeppel M, Staudenmaier R, et al.Neovascularization in prefabricated flaps using a tissue expander and animplanted arteriovenous pedicle[J]. Microsurgery,2005;25(3):213-9.DOI:10.1002/micr.20098.
[11] Lazzeri D, Su W, Qian Y, et al. Prefabricated neck expanded skin flap with the superficialtemporal vessels for facial resurfacing[J]. J Reconstr Microsurg,2013, 29(4):255-262. DOI:10.1055/s-0032-1333318.
[12] Wang W, Zhao M, Tang Y, et al. Long-term follow-up of flap prefabrication in facial reconstruction[J]. Ann Plast Surg. 2017, 79(1):17-23. DOI:10.1097/SAP.0000000000000992.
[13] Hu X, Jiang C, Lin X, et al. Reconstruction of the cheekafter large port-wine stain lesion resection[J]. Aesthetic Plast Surg, 2011, 35(5):795-801. DOI:10.1007/s00266-011-9689-9.
[14] Teot L, Cherenfant E, Otman S, et al. Prefabricated vascularised supraclavicular flaps for face resurfacing after postburns scarring[J]. Lancet, 2000, 355(9216):1695-1696.DOI:10.1016/S0140-6736(00)02245-5.
[15] Topalan M, Guven E, Demirtas Y. Hemifacial resurfacing with prefabricated induced expanded supraclavicular skin flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(5):1429-1438. DOI:10.1097/PRS.0b013e3181d4fda5.
[16] Parrett BM, Pomahac B, Orgill DP, et al. The role of free-tissue transfer for head and neck burn reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,2007, 120(7):1871-1878.DOI:10.1097/01.prs.0000287272.28417.14.
[17] Mathy JA, Pribaz JJ. Prefabrication and prelamination applications in current aesthetic facial reconstruction[J]. Clin Plast Surg. 2009, 36(3):493-505. DOI:10.1016/j.cps.2009.02.010.?
[18] Pribaz JJ, Weiss DD, Mulliken JB, et al. Prelaminated free flapreconstruction of complex central facial defects[J]. Plast Reconstr Surg,1999,104(2):357-365.
[19] Pribaz JJ, Caterson EJ. Evolution and limitations of conventional autologousreconstruction of the head and neck[J]. J Craniofac Surg,2013, 24(1):99-107.DOI:10.1097/SCS.0b013e31827104ab.?
[20] Sakurai H, Takeuchi M, Nakamori D, et al.Prefabricated flap for multiple facial units reconstruction using a jejunalseromuscular patch as a vascular carrier[J]. Burns,2010, 36(3):e31- e35. DOI:10.1016/j.burns.2008.09.011.
[21] Li Q, Zan T, Gu B, et al. Face resurfacing using acervicothoracic skin flap prefabricated lateral thigh fascial flap and tissue expander[J]. Microsurgery,2009, 29(7):515-523. DOI:10.1002/micr.20640.?
[22] Zan T, Li H, Gu B, et al. Surgical treatment offacial soft-tissue deformities in postburn patients: a proposed classificationbased on a retrospective study[J]. Plast Reconstr Surg,2013,132(6):1001e-1014e. DOI:10.1097/PRS.0b013e3182a97e81.
[23] Yang M, Li Q, Sheng L, et al. Bone marrow-derived mesenchymal stem cells transplantation accelerates tissue expansion by promoting skin regeneration during expansion[J]. Ann Surg, 2011, 253(1):202-209. DOI:10.1097/SLA.0b013e3181f9ba1ah.
[24] Zhou SB, Wang J, Chiang CA, et al. Mechanical stretch upregulates SDF-1alpha in skin tissue and induces migration of circulating bone marrow-derived stem cells into the expanded skin[J]. Stem Cells, 2013, 31(12):2703-2713.DOI:10.1002/stem.1479.
[25] Zhou SB, Zhang GY, Xie Y, et al. Autologous stem cell transplantation promotes mechanical stretch induced skin regeneration: arandomized phase I/II clinical trial[J]. EBioMedicine, 2016, 13:356-364. DOI:10.1016/j.ebiom.2016.09.031.
[26] Li GS, Zan T, Li QF, et al. Internal mammary artery perforator–supercharged prefabricated cervicothoracic flap for face and neck reconstruction[J]. Ann Plast Surg,2015,75(1):29-33. DOI:10.1097/SAP.0000000000000214.
[27] Sosin M, Rodriguez ED. The face transplantation update: 2016[J]. Plast Reconstr Surg, 2016, 137(6):1841-1850. DOI:10.1097/PRS.0000000000002149.
[28] Sosin M, Ceradini DJ, Levine JP, et al. Total face, eyelids, ears, scalp, and skeletal subunit transplant: areconstructive solution for the full face and total scalp burn[J]. Plast Reconstr Surg, 2016, 138(1):205-219. DOI:10.1097/PRS.0000000000002322.
[29] Diaz-Siso JR, Rodriguez ED. Facial transplantation: knowledge arrives, questions remain[J]. Lancet, 2016, 388(10052):1355-1356. DOI:10.1016/S0140-6736(16)31396-4.
[30] Garrett GL, Beegun I, D'Souza A. Facial transplantation: historical developments and future directions[J]. J Laryngol Otol, 2015, 129(3):206-211. DOI:10.1017/S0022215114003478.
[31] Khalifian S, Brazio PS, Mohan R, et al. Facial transplantation: the first 9 years[J]. Lancet, 2014, 384(9960):2153-2163. DOI:10.1016/S0140-6736(13)62632-X.
[32] Lantieri L, Grimbert P, Ortonne N, et al. Face transplant: long-term follow-up and results of a prospective open study[J]. Lancet, 2016, 388(10052):1398-1407. DOI:10.1016/S0140-6736(16)31138-2.
[33] Bound Alberti F. From Face/Off to the face race: the case of Isabelle Dinoire and the future of the face transplant[J/OL]. Med Humanit, 2016,pii:medhum-2016-011113. DOI:10.1136/medhum-2016-011113.
[34] Giatsidis G, Sinha I, Pomahac B. Reflections on a decade of face transplantation[J]. Ann Surg,2017 ,265(4):841-846. DOI:10.1097/SLA.0000000000001760.?
[35] Habal MB. Moving over the new horizons in reverse innovation for face reconstruction with composite grafts and flaps[J]. J Craniofac Surg,2014,25(3):727-728. DOI:10.1097/SCS.0000000000000983.
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公安備案：1104021102070004
